Contoh Surat Peryataan Kesiapan Menerima Bantuan Belanja Hibah

Contoh Surat Pernyataan Kesiapan Menerima Bantuan Belanja hibah

Surat Pernyataan

DINIYAH TAKMILIYAH ....................

DUSUN BANTARDAWA DESA  ...................

KECAMATAN ...................

KABUPATEN .........

                 

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                        : ...............................................................

Jabatan                                      : ...............................................................

Nomor KTP                                 : ...............................................................

Alamat Sesuai KTP                       : ...............................................................

Bertindak Untuk dan Atas Nama     : ...............................................................

AlamatLembaga                          : ...............................................................

Telepon/HP/Fax                           : ...............................................................

Email                                         : ...............................................................

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1.         Tidak ada pungutan dan atau memberikan sesuatu (uang, barang dll) dari dan ke pihak pegawai dilingkungan Bagian Pelayanan Sosial Biro Pelayanan dan Pengembangan Sosial selama proses permohonan bantuan, penetapan penjabaran, pencairan dan realisasi penggunaan dana hibah, bila terjadi pungutan maka akan melaporkannya kepada pihak berwajib.

2.         Semua dokumen yang dibuat dan disampaikan sebagai kelengkapan permohonan pencairan adalah asli tidak ada satupun dokumen yang palsu atau dipalsukan, jika ada dokumen yang palsu atau dipalsukan oleh saya, maka saya siap mempertanggungjawabkannya didepan hukum.

3.         Akan membuat laporan pertanggung jawaban penggunaan dana hibah setelah dananya selesai dipergunakan sesuai peruntukkan, dengan memberikan copy laporannya kepada Biro Pelayanan dan Pengembangan Sosial.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun dalam rangka memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah.

Ciamis, …………………….2018

Penerima Hibah

Ketua/Pimpinan Lembaga

………………………………….